上热下寒格局的经典名方解析

一，原因。

肾为坎卦，其中蕴含真阴真阳，真阳潜于真阴之中。真阳又名相火、命门火、龙雷火、阴火、虚火等，发而为病，则名元气不纳、虚火上冲、肾不纳气等。肾是主水主封藏的，正常情况下，在水中藏着的一点真火才能平衡阴阳，生发万物。而这一点点真阳就是龙雷之火，如果真阳显露，则为种种疾患。龙雷火显露有两种原因：1、水浅不养龙；2、水高龙游。即肾阴虚虚火上越；肾阳虚，阴寒太盛，一点真阳为阴气阻隔，不能归根。但临床上肾阴虚与肾阳虚并不是截然而分的，阴阳俱虚而至真阳浮越可能更常见。现将几个有名的纳气归肾方类比于下，以求能明了肾之特性与纳气归肾法在临床上的应用。二。治疗方剂。1.二加龙骨汤本方出自《小品方》，在《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤下注有“《小品》云：虚弱、浮热、汗出者，除桂加白薇、附子各三分。故曰二加龙骨汤。”本方的突出症状是虚弱、浮热、汗出。因为桂枝加龙牡汤本为治疗虚劳失精所设，而本方更是在下元不足（虚弱）的病机上又有虚阳浮越（浮热、汗出）的表现。用药上去掉辛温走窜的桂枝，用附子温肾中真阳，龙牡敛浮阳，白薇配白芍和阴清虚热。显然，本方是寒热并用。初学中医者思路很容易局限，认为人的病理非阴即阳，非热即寒，治疗上只会寒者热之，热者寒之，寒热并用的方剂就很难掌握。其实人的病机是复杂多变的，用药也是灵活变化的，每味药都是一个有自己特长的士兵，就看将军如何布阵。本方中，虚弱、浮热、汗出都是由下元不足引起的，治病必求于本，最简单的思维就是补肾阳，如果本病是虚弱、但欲寐、冷汗淋漓，四逆汤壮肾中阳、驱散阴霾就能搞定。但本病强调了浮热这个症状，而且汗出很有可能是热汗，如果一味补肾阳就会加重浮热，导致汗出加剧，更损肾阳。所以万全之策就是在补肾阳的基础上敛浮热、收汗，标本兼顾。中医水平的提高其实就是从简单思维到复杂思维，从点对点思维到面对面思维，这个过程会在读书思考、临床实践中慢慢实现。临床案例1、宋孝志用原方治疗中年女性精神病，证见悲伤哭泣、恐惧、心中烦乱、大汗出、双上肢肌肉瞤动，舌红苔黄少津，脉沉细。白薇12g炮附子9g生龙牡各15g白芍15g炙甘草9g生姜3片大枣6枚。2、易巨荪治疗失眠、心烦、纳差、憔悴，用酸枣仁汤无效，用此方痊愈。3、肾虚咳嗽：起因不明，咽痒而干、呛咳无痰、入夜尤甚，多为年轻女性、形瘦、面色晦暗、精神差、手足欠温、腰膝酸软乏力、面部时感烘热，舌瘦色淡、脉细尺弱。润肺止咳等治疗无效，本方数剂而愈。肾阳虚偏重炮附子用10g，白薇用5g；浮热偏盛白薇用10g，炮附子用5g。“咳嗽之病，其标在肺，其本在肾。”2.封髓丹本方最早见于元·许国祯编纂的《御药院方》一书“补虚损门”中。“封髓丹：降心火，益肾水。黄柏三两，缩砂仁一两半，甘草二两。上药捣罗为细末，水煮面糊稀和丸如桐子大，每服五十丸，用苁蓉半两，切作片子，酒一大盏，浸一宿，次日煎三四沸，滤去滓，送下，空心食前服。”《医宗金鉴》记载其治疗梦遗、失精和鬼交，赞其为“固精之要药”。郑钦安在《医理真传》中的剂量为黄柏1两、砂仁7钱、炙甘草3钱，他对此方甚为推崇“此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外、令人不解者。余仔细揣摩，而始知其制方之意重在调和水火也。至平至常，至神至妙，余经试之，愿诸公亦试之。”本方的适应症非常广泛，概其病机为虚火上冲，治法为纳气归肾。真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。此方药少精专，作用方向单纯，是一支奇兵。黄柏苦寒坚肾，苦味是补肾的，性寒也是补肾的，因为它们的作用方向都是向下、向里收，符合肾封藏之性。砂仁辛温，《本草汇言》言其治“上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒”。砂仁能宣三焦一切阴寒湿气，三焦通畅，正气自然归肾，这是我理解的砂仁为何能纳五脏之气归肾的原因。经查阅，好几位医者补肾时喜用砂仁，且有此时砂仁不需后下之说，供参考。甘草调和上下，又能伏火。本方苦寒、辛温、甘平相配，阴阳平和，非常精妙，深刻的机理我尚不能参透，只能感慨古人的智慧。本方能治疗一切原因引起的虚火上冲，不论阴虚、阳虚、阴阳俱虚，但单独使用原方的前提是本虚不重。封髓丹只是一个把浮散在外的气收回来的方子，本虚明显的话需要配伍补虚的药物。根据配伍药物的不同，本方作用范围可以非常广。临床常用配伍：三才封髓丹：天冬、熟地、党参、黄柏、砂仁、炙甘草。临床上生熟地同用较多，治疗气阴两虚、虚火上越。生脉散治疗气阴两虚偏于中上焦，此方三焦同治，以肾为本，更符合老年人病机。固元封髓丹：黄柏、砂仁、炙甘草、山药。张锡纯谓山药“能滋阴又能利湿，能润滑又能收涩，是以能补肺补肾兼补脾胃。”山药是一味流通性很好的补药，能补的进去也能用的出来，封髓丹更是在动力上推了一把，让人体的气机都运转起来了。三高疾病的根本在于元阳涣散，正气推动无力，津液不归正化，而产生高血脂、高血糖、高尿酸等浊物，此方治疗这些疾病效佳。潜阳封髓丹：黄柏、砂仁、炙甘草、炮附子、龟板。下条详解。3.潜阳丹本方出自郑钦安的《医理真传》，砂仁1两、附子8钱、龟板2钱、甘草5钱。本方的病机为阳气亏虚，阴盛隔阳于外，典型的阳虚虚阳上越。治法为峻补真阳，纳气归肾。砂仁宣中宫一切阴邪，又纳气归肾；附子补肾中真阳；龟板通任脉，能把浮越之气潜降下来，大补阴丸亦用之；甘草补中伏火。较之封髓丹本方阳虚阴盛更明显，所以着重补阳之力。两方合用强强联合，补阳纳气的作用很强大。医案：头面浮肿、色青白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依。何故？答曰：此少阴之真气发于上也。原由君火之弱，不能镇纳群阴，以致阴气上腾，蔽塞太空，而为浮肿。所以面现青黑，阴气太盛，逼出元阳，故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳，为群阴阻塞，不能归根，若欲归根，必须荡尽群阴，乾刚复振。况身重欲寐，少阴之真面目尽露，法宜潜阳，方用潜阳丹。4.引火汤本方出自陈士铎的《辨证奇闻》咽喉门，原用于治疗阴蛾，咽喉肿痛、日轻夜重、但不甚痛、自觉咽喉燥极、水咽稍快、入腹又不安、吐涎如水。熟地3两、巴戟天、麦冬1两、五味子2钱、茯苓5钱。本方的病机为下元不足、火不归元，所谓下元不足不仅是肾水不足，更常见阴阳俱虚，凡下虚上盛、下竭上脱、下寒上热等证皆可用之。熟地为君补肾水，麦冬、五味子滋肺金水相生，茯苓交通心肾，导热下行。陈士铎用巴戟天“取其引火，又足补水，肾中无干燥之虞，咽喉有清肃之益，此巴戟所以胜附、桂也。”有医家在应用时天麦冬同用，还会加少量的肉桂。引火汤应用鉴别要点：1、双膝独冷；2、来势暴急跋扈；3、天人相应现象明显，随阴阳盛衰之年、日节律演变，如日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈；4、热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面；5、不渴尿多，渴喜热饮。一医家总结应用引火汤的脉象为：按之无力或空虚；或寸浮尺弱，脉形大或芤；脉细按之无力，此为阴阳两虚，多见于素体阴虚，阴虚及阳者。在此，体会到肾寓真阴真阳，阴阳不可截然而分，火不归元其实很常见，治疗上也必定是寒热并用，现分析如下：①、一派热象，不管是夜间烘热、五心烦热等所谓的虚热，只要口渴喜冷饮，脉洪数而有力，就是实热，清热就行；②、真正的阴虚火旺是脉细数而有力，但这在临床上并不常见，脉细时往往较无力；③、有上火的症状，但也有寒的症状，喜热饮，脉细而无力或芤或弱，这在临床上非常常见，这其实就是肾虚火不归元，此时就可以用引火汤治疗，在肾阴阳双补，在浮火收之敛之；④、一派寒象，脉沉、弱、细微，温热散寒就行。补肾应当阴阳双补，肾气丸既是为补肾所设，因为滋阴药一味呆补只是死阴，需阳来化，才能滋养五脏。六味地黄丸原是为小儿所设，小儿禀少阳之体，风火旺盛，用六味补其体足矣。如果病人阴虚火旺，“火力很足”，就可以只用六味，本身的火就需要阴来灭，同时火也能化阴，此时肾气丸并不合适。如果病人脉是弱或沉或细而无力，此时补肾就应该用肾气丸的思路阴阳药俱补，但如果病人有上火的症状，需加用敛气降火药，不然火会窜的更旺（此理在二加龙骨汤已讲明，在此重申）。5.全真一气汤本方出自冯兆张的《冯氏锦囊秘录》，主治“阴分焦燥，上实下虚，上热下寒，阴竭于内，阳越于外，斑疹热极烦躁，上喘下泻。中风大病阴虚发热，吐血喘咳，一切虚劳重症。”熟地8钱（如大便不实，焙干用；如阴虚甚者，加倍用），制麦门冬3钱（肺虚脾弱者少减之），白术3钱（如脾虚甚者，用至4-5钱），牛膝由2钱加至3钱，五味子由8分至1钱5分，制附子由1钱加至2钱余，人参（脾虚甚者，由2、3钱加至4、5钱，虚极者1、2两，另煎、冲水煎，冲参汤服）。医案：1、小儿时当暑月，壮热多日、神气困顿、唇舌焦燥、饮乳作呕、五心身热如烙，前医投发散消导数剂，复疑麻疹更为托表。冯氏认为“久热伤阴，阴已竭矣，复为托表，阳外越矣”，投全真一气汤1剂，热退而愈。2、某男因劳伤发热头疼，咳嗽胁痛，一医认为伤寒，大用发散，1剂后汗大出而热更甚，神昏如见鬼、燥渴、舌黑、身重足冷、彻夜不寐、困顿欲尽、脉细数无伦、胃脉微极。冯氏认为系“劳伤中气发热”，医者认为伤寒大用发散，“更虚其虚，阳气发泄殆尽”，致“阴阳俱绝”，予全真一气汤三四剂，“头颅溃汗如雨渐收，手足心干燥如火渐润而温和，舌黑渐减，精神渐清，饮食渐思，热退嗽止”。3、一老先生先足病，疼痛不堪，步履久废，医用脚气祛风燥湿之药，久服不效，饮食不甘，精神益疲，脉两寸洪大而数，两关便弱，两尺更微。冯氏从脉象断为“上热中虚下寒”，遣全真一气汤加杜仲10余剂愈。本方的病机为：脾肾阴阳两虚，上热下寒。相较于上面几个方剂，此方病机偏阴虚阳越。通过一些医案，此方的一些独特适应症为：有大汗或高热等引起伤阴的病史、有些病例全身热象很重、热性病后期、精神萎靡、脉细数无伦、尺脉弱关脉也弱等。本方名为全真一气汤，目的就是想保全丹田中的真气，冯氏的解释为用熟地、白术专补脾肾，一润一燥用麦冬和之，牛膝、五味子纳气归元，附子通行经络，真阳交于下，真阴自布于上，人参补元气，火与元气不两立，元气足火自息。近代何廉臣：“此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养阴液之中，得参、附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。”我个人的解释是熟地、附子补肾中阴阳，人参、白术补脾，麦冬、五味、牛膝引起下行、纳气归肾。此方在治疗内伤疾病时功用与引火汤类似，可以互用，但本方有很多治疗急性温病的记载，这是其一大特色。除了肾，本方还考虑到了脾，肾虚会导致阳气浮越，脾虚也可以导致阳气外散（李东垣思想），火与元气不两立，一胜则一负，这句话也许不仅可以用在脾胃上，也可以形容肾。全真一气汤先后天并调，双管齐下固护正气，这可能是其能治疗急性温病的一个原因。三，总结。

1.二加龙骨汤：附子、白薇、白芍、龙骨、牡蛎、生姜、大枣、甘草

主治：虚弱、浮热、汗出

特点：侧重肾阳虚，敛汗的作用强

2.封髓丹：黄柏、砂仁、甘草主治：梦交遗精、口疮、耳肿等虚火上冲

特点：纳气归肾之力专

3.潜阳丹：砂仁、附子、龟板、甘草主治：阳虚，虚阳外越。

特点：侧重肾阳虚

4.引火汤：熟地、巴戟天、麦冬、五味子、茯苓主治：阴蛾、鼻衄、口疮等下元不足、火不归元

特点：应用范围广，肾阴阳两虚都能用

5.全真一气汤：熟地、附子、人参、白术、麦冬、五味子、怀牛膝主治：脾肾两虚，虚阳外越特点：应用范围可能更广，脾肾都兼顾